L'uomo
è affascinato da tutto ciò che è nuovo, ma il suo pensiero
si modifica meno velocemente della realtà che lo circonda:
i grossi cambiamenti gli costano fatica.
A livello istituzionale, ciò comporta che ogni innovazione
richieda tempi molto lunghi ed enormi investimenti anche
a livello di energia psichica. Ne discendono istituzioni
che, schiave dell'abitudine e della tradizione, perdono
in pochi anni le chiavi del mondo che le circonda.
Da qualche decennio, una o più identità patologiche nuove
sono descritte ogni mese. Un medico che abbia discusso la
sua tesi nel 1968 e non abbia successivamente aggiornato
le sue conoscenze, sarà all'oscuro di un gran numero di
malattie tra le quali alcune con complicazioni concettuali
e terapeutiche importanti (J. Dormont e Y.F. Del Frassi,
1991).
La scoperta di nuove malattie, le più diverse, è in stretto
rapporto con una quantità enorme di supporti medici forniti
al mercato. Nonostante ciò, rispetto al passato, maggiore
diventa la richiesta di salute, cura, guarigione.
L'idea, che si possa ridurre la "malattia" espandendo tali
supporti si è rilevata illusoria. Il Governo Italiano per
ridurre i costi della spesa sanitaria ha approntato Leggi
di Riforma che hanno mutato il fulcro organizzativo del
Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.). Con l'entrata in
vigore del D.L. 502/1992 è venuta infatti a spezzarsi quella
identità tra soggetto detentore dei fondi e soggetto produttore,
tendenzialmente esclusivo, dei servizi che aveva caratterizzato
la legge istitutiva del S.S.N. (L. 833/1978). Una circostanza
che aveva portato l'unico soggetto ad utilizzare i fondi
più per automantenersi che per produrre servizi migliori
a migliori costi. Così, si era finito per pagare l'organizzazione,
non il prodotto. La riforma del S.S.N. ha creato "un sistema
misto nel quale gli erogatori competono per fornire servizi
ai committenti", introducendo il principio della libertà
di scelta dell'assistito tra pubblico e privato su un piano
di "par condicio".
L'obiettivo perseguito è quello di favorire l'instaurarsi
di un regime di concorrenza tra strutture pubbliche e private
- logica conseguenza dell'aziendalizzazione - attraverso
il quale risulti più agevole il processo di miglioramento
dell'efficienza ed economicità del S.S.N.
Le strutture sanitarie private non sono più considerate
in un'ottica di sussidiarietà rispetto a quelle pubbliche,
ma come una possibile alternativa a queste ultime se ed
in quanto dotate, sulla base di quanto disposto dall'art.
8 del D.L. 502/1992, dai requisiti tecnologici, strutturali,
professionali e organizzativi minimi richiesti per l'esercizio
dell'attività sanitaria.
Educare alla salute, in un contesto medico così variegato,
diventa essenziale ed indispensabile per preparare l'utente
del S.S.N. a rispondere ai suoi bisogni di cura e guarigione.
Il cittadino sempre più deve essere in grado di districarsi
tra le innumerevoli offerte pubbliche e private.
Scopo dell'educazione alla salute sarà aiutare le persone
singole e la comunità locale nel suo complesso ad essere
sempre più capace di autotutela. Tale sforzo si configurerà
come attività permanente di informazione e formazione dei
cittadini, teso ad accrescere nei diversi scenari sociali
la capacità di autotutela e quella di ricorrere in modo
pertinente e critico, ai servizi di etero-tutela, quando
le situazioni non siano affrontabili e risolvibili senza
l'entrata in campo di potestà politico-istituzionali e di
competenze tecnico-professionali (S.Beccastrini e Coll.,
1991).
La continua identificazione - con relativa prevenzione e
cura - da parte della comunità scientifica di nuove patologie,
è indice di situazioni ambientali, alimentari e relazionali
condizionate da squilibri entropici che, troppo spesso,
allontanano il benessere e riducono la qualità della vita.
L'aumento poi della spesa sanitaria della collettività impone
un'attenta valutazione delle strategie utilizzate fino ad
oggi. Le numerose misure recentemente adottate dagli stati
dell'Europa, nel quadro della loro politica sanitaria, sono
il riflesso di questa preoccupazione.
In campo sanitario il riorientamento avvenuto in questi
ultimi tempi in Europa è caratterizzato dal cedere il passo
della medicina terapeutica, alla medicina preventiva e alla
educazione alla salute .
Inoltre la medicina che pratichiamo costa cara e non abbiamo
più' i mezzi per continuare a pagarla e sovente lascia tutti
insoddisfatti: pazienti, medici e governo. Questo vale sia
per gli U.S.A che per l'Europa, sebbene ci siano sistemi
sanitari diversi, che hanno in comune lo stesso tipo di
medicina.
Attualmente ben poco denaro viene investito per la salute:
quasi tutto va alla malattia. Se il problema è la medicina
per la malattia, la soluzione sarà la medicina per la salute?
La medicina per la salute cura le cause della malattia e
la previene (H.R.Wulff e Coll.,1995).
Bisogna mettere l'accento sulla salute? Questa ipotesi di
soluzione è congruente ed attraente.
Perchè le autorità non la mettono in pratica?
Perchè fanno addirittura il contrario?
Forse che i due protagonisti del sistema, medico e paziente,
hanno accettato di diventare spettatori delegando il loro
potere?
Il paziente ha ceduto il potere finanziario agli enti di
assistenza, in nome della sicurezza ed il medico ha ceduto
il potere terapeutico alle istituzioni, in nome della protezione?
Questa sicurezza e questa protezione appartengono alla sfera
del reale o sono miraggi? Considerarli realtà esercita un
effetto perverso: gli attori diventano spettatori, prigionieri
di un sistema finalizzato alla malattia. Visto che questo
sistema permane e che pazienti, medici e governi sono insoddisfatti,
ci sarà qualcuno che è contento.
Chi ha creato questo sistema e lo mantiene in vigore?
Bisogna che i due principali protagonisti del sistema medico
e paziente, riprendano il rispettivo potere: il paziente
il potere finanziario, il medico quello terapeutico. Chi
ha maggiori possibilità di cambiare le cose è il paziente,
colui che domanda, la ragion d'essere del sistema. Riuscirà
ad impadronirsi del suo ruolo e a riprendere il potere sulla
salute ed esercitare la sovranità che gli spetta? Il medico
riconoscerà il ruolo del cliente e l'aiuterà ad esercitarlo?
Solo così si potrà osservare, documentare, riflettere e
comunicare sull' auto-salute (G. Lanctot, 1998).
L' educazione alla salute può diventare una risposta adeguata
a questi interrogativi. La progettazione territoriale di
percorsi, per categorie specifiche o per tutti, per la promozione
alla salute dovrà realizzarsi attraverso modelli di ricerca,
tra i quali la ricerca-azione, che cerchino di definire
sia eventuali tappe sequenziali che reticoli organizzativi,
mappe concettuali, ecc.
Questa ricerca vuole provvisoriamente individuare i problemi
di salute pubblica e di definire ipotesi di soluzione, a
livello territoriale: " il Dipartimento di Prevenzione dell'
A.S.L., il Medico di base e la Scuola, integrando la loro
azione continuativa, possono contribuire al benessere ed
alla qualità della vita dei cittadini del territorio in
cui operano, solo attraverso percorsi educativi condivisi"
(cap.1°); di identificare i soggetti ed i concetti (integrazione,
educazione, azione continuativa, ecc. che interagendo rendono
possibile la sistematizzazione della progettazione di percorsi
di educazione alla salute (cap.2); di individuare strategie
atte ad analizzare qualitativamente e quantitativamente
i bisogni, in termine di educazione alla salute, di uno
specifico territorio (cap 3°); di individuare strumenti
e risorse (conoscenze, competenze, ambiente, risorse educative,
servizi amministrativi, leggi specifiche, ecc.) che favoriscano
il perseguimento a livello territoriale degli obiettivi
di educazione alla salute e gli ostacoli che rendono difficoltoso
il progettuale percorso educativo (cap.4°); di definire
scegliere, perseguire, verificare e valutare gli obiettivi
progettati: co-scegliere le mete-obiettivo, a livelli e
settori interni ed esterni del progetto, è già promuovere
la salute dei cittadini, siano essi prestatori od utenti
del progetto, dei percorsi d'educazione alla salute (cap.5°);
di definire i contenuti, i metodi e le tecniche del progetto
territoriale per la promozione della salute considerando
diversi orientamenti (cap.6°); di valutare i percorsi progettuali
proposti (cap. 7°).
PRIMO
CAPITOLO DA UNA SITUAZIONE PROBLEMATICA ALLA DEFINIZIONE DELL' IPOTESI.
Gli
squilibri del vivere umano cronosferico, ci interrogano
sulle possibilità reali d'educare l'umanità contemporanea
alla tutela della propria salute.
Per educare alla salute in modo efficace è utile, attraverso
le categorie circostanziali - quando, che, dove, con quali
azioni, con quali strumenti, come, con quali risorse qualitative
e quantitative, per quali assiomi, principi, motivazioni,
per raggiungere quali risultati (De Gregori, 1979) - costruire
percorsi educativi per auto-tutelare la salute, considerando
che la medicina contemporanea (ufficiale e non) ed il S.S.N.
appaiono come un intricato labirinto in cui è difficile
muoversi per prevenire e curare le malattie.
Dall'osservazione di quanto nelle diverse A.S.L. (Azienda
Sanitaria Locale) si attua per l'educazione alla salute,
si può concludere che non si ritiene prioritario promuovere
iniziative pedagogiche rivolte alla conservazione della
salute, anche se le leggi di riforma del S.S.N., considerano
l'educazione alla salute aspetto primario. Negli ultimi
decreti di Riforma non viene più citata l'educazione alla
salute (Legge 833 art.14), ma con il D.L. 229/1999, vengono
istituiti i dipartimenti dei prevenzione (D.L. 229/1999
art.7bis, ter, quater, octies ).
Il Dipartimento di Prevenzione è struttura operativa dell'Azienda
U.S.L., istituita ed organizzata da ciascuna regione allo
scopo di:
- garantire la tutela della salute collettiva;
- perseguire obiettivi di promozione alla salute;
- agire per la prevenzione delle malattie e delle disabilità;
- operare per il miglioramento della qualità della vita.
A tal fine il Dipartimento di Prevenzione promuove azioni
volte ad individuare e rimuovere le cause di nocività e
malattia di origine ambientale, umana ed animale garantendo
diverse funzioni di prevenzione collettiva e sanità pubblica
tra cui l'attività di promozione della salute e di prevenzione
delle malattie cronico-degenerative in collaborazione con
gli altri servizi e dipartimenti aziendali.
Nello svolgere le sue funzioni il Dipartimento di Prevenzione
promuove iniziative coordinate con i distretti, con i dipartimenti
dell'A.S.L. e delle aziende ospedaliere.
Il Dipartimento di Prevenzione ha autonomia organizzativa
e contabile ed è organizzato in centri di costo e di responsabilità.
Il Direttore del dipartimento è scelto dal direttore generale
tra i dirigenti con almeno cinque anni di anzianità di funzione
e risponde alla direzione dell'A.S.L. del perseguimento
degli obiettivi aziendali dell'assetto organizzativo e della
gestione, in relazione alle risorse assegnate.
Nell'art. 7 bis, ter, quater, quinquies, sexies, septies,
octies del D.L. 229/1999, il concetto "tutela della salute"
compare ben quattro volte; due volte è citata la "promozione
della salute", come obiettivo da perseguire ed attività
da svolgere da parte del dipartimento di prevenzione, per
migliorare la qualità della vita.
Appare evidente il salto di qualità fatto dal punto di vista
legislativo: il D.L. 229/1999 concretizza la legge 833 del
1978.
L'applicazione della 833 in tema d'educazione alla salute
ha avuto all'inizio della sua emanazione uno sviluppo entusiastico.
Oggi, a distanza di due decenni, l'educazione alla salute
segna il passo, anche se numerose iniziative in tal senso
vengono promosse a livelli diversi.
Quale potrà essere nel prossimo futuro lo sviluppo dell'educazione
alla salute con l'istituzione del Dipartimento di Prevenzione
?
La promozione e la tutela della salute in che modo verranno
attuate dai dipartimenti di prevenzione che concretizzeranno
nel territorio di loro competenza l'educazione alla salute?
Ad oggi tutte le A.S.L. hanno prodotto la loro Carta dei
Servizi divulgandola tra gli abitanti del loro territorio,
al fine di permettere agli utenti d'orientarsi nei servizi
dell'A.S.L..
Da parte di alcune A.S.L. vengono pubblicate riviste finalizzate
a promuovere una corretta informazione alimentare. Prolificano
iniziative sull'alimentazione, sulle tossicodipendenze,
ecc.
I media producono quotidianamente o settimanalmente programmi
orientativi in tema di salute.
Istituzioni universitarie e territoriali attivano corsi
di formazione per insegnanti e formatori.
Molte iniziative, ma chi le documenta? Chi si occupa di
far circolare la documentazione?
La Scuola nei diversi gradi dell'istruzione ha operato nel
tema in questione, quasi sempre isolatamente senza coinvolgere
gli altri soggetti istituzionali del territorio in cui è
inserita; sovente ha progettato e realizzato come unico
referente istituzionale ineducazione alla salute. La sua
azione è stata però, continuativa.
In molti Circoli didattici, Scuole medie inferiori e Scuole
medie superiori, gli insegnanti referenti all'educazione
alla salute, con la loro azione continuativa hanno stimolato
l'attivazione di percorsi educativi favorevoli alla promozione
di un ambiente educativo basato sul benessere. Le attività
teatrali, i laboratori di lettura, la formazione dei genitori,
ecc., sono attività nate da progetti di educazione alla
salute. Nella scuola, l'attenzione ad una progettualità
continuativa ha permesso, anche tramite la direttiva del
Ministro della Pubblica Istruzione del 23 settembre 1996
n.600, d'individuare la necessità di valutare gli interventi
precedentemente attivati (il Progetto Arcobaleno per la
scuola materna, Progetto Giovani 2000 e Attività giovanili,
Centri di informazione e consulenza, il Progetto genitori,
corsi di aggiornamento per i Docenti della scuola dell'obbligo).
La circolare n.9454/A.1 del 9 dicembre 1999 del Ministero
della Pubblica Istruzione che esplicita la direttiva ministeriale
n. 292 del 3 dicembre 1999 considera centrale che i progetti
di educazione alla salute si realizzino in modo continuativo
e strutturale attraverso programmi che si avvalgono degli
strumenti ordinari dell'attività scolastica e mediante un'azione
concertata e condivisa con le agenzie socio-sanitarie del
territorio. Questi elementi devono essere considerati nei
diversi progetti che la circolare elenca: Progetto studentesse
e studenti; centri d'informazione e consulenza; Progetto
famiglia; Progetto formazione; Programma di ricerca e intervento
per prevenire e ridurre fenomeni di dipendenza, devianza
e psicopatologia nella scuola; Progetto finalizzato a stimolare
gli adolescenti a rimuovere comportamenti a rischio mediante
l'uso di nuove tecnologie della comunicazione; Prevenzione
primaria delle tossicodipendenze. Alle scuole compete la
traduzione di queste proposte in un progetto educativo-didattico
adeguato alle esigenze locali e alle risorse disponibili
e condiviso con altri soggetti significativi, istituzionali
e del privato sociale, presenti sul territorio.
Questi progetti devono coinvolgere gli Organi Collegiali
delle scuole di ogni ordine e grado, nell'esercizio dell'autonomia,
promuovendo il più' ampio coinvolgimento degli alunni e
delle loro famiglie.
I progetti devono contenere i seguenti elementi:
- individuazione e analisi dei bisogni formativi degli studenti,
anche secondo un criterio di valorizzazione delle diversità
di genere, di cultura, di competenze;
- essere esplicitati anche in termini operativi;
- identificazione di specifiche tematiche connesse ai problemi
della salute, che tengano conto delle direttive e degli
orientamenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità,
del Consiglio d'Europa e dell'Unione Europea, da approfondire
nell'ambito delle diverse discipline d'insegnamento e delle
attività extra-curriculari;
- le risorse professionali da utilizzare;
- le metodologie di lavoro;
- i tempi di svolgimento delle attività;
- le modalità e gli strumenti di verifica e di valutazione;
- il preventivo di spesa.
L' istituzione scolastica dovrà attivare percorsi ed obiettivi
continuativi a cui secondo la direttiva ministeriale 292/1999
possono fare riferimento numerosi cittadini. Nella circolare
si fa, inoltre, esplicito riferimento alla necessità di
coinvolgere gli altri "soggetti significativi" anche, ma
non solo, l'A.S.L.. Sinora infatti sistematici e olistici
percorsi educativi territoriali, finalizzati alla conversazione
della salute della popolazione non trovano riscontro nelle
azioni dei diversi sistemi sociali (Gandolfo, Bruera, 1984)
che interagiscono tra loro per promuovere il benessere e
la qualità della vita dei cittadini.
La relazione tra A.S.L. e Istituzione scolastica non ha
quasi mai presentato caratteristiche d'integrazione. I due
enti svolgono le loro specifiche funzioni stabilendo relazioni
per quanto concerne vaccinazioni o interventi profilattici
in particolari situazioni di emergenza e realizzano interventi
informativi, che coinvolgono i professionisti dei due soggetti
istituzionali. Progetti d'educazione alla salute, adeguati
alle esigenze locali, condivisi da Scuola e Sanità, sono
difficilmente collocabili nello spazio e nel tempo passato.
Senz'altro vi sono stati dei tentativi d'integrare l'azione
dei due soggetti istituzionali riferiti ad alcuni obiettivi
specifici, ma la progettazione continuativa di percorsi
educativi per accrescere il benessere e la qualità della
vita dei cittadini non è ancora un modo usuale di procedere
nel nostro territorio nazionale.
Un progetto d'educazione alla salute, di prevenzione primaria
o secondaria, inserito in uno specifico ambito territoriale
e integrato tra Scuola ed A.S.L. non può non avere nei suoi
attori principali gli insegnanti ed i medici . Nell'istituzione
scolastica l'insegnante ha un rapporto continuo nel tempo
con un numero definito di alunni e di famiglie. Nell'A.S.L.
chi svolge un'azione continuativa, molto più duratura nel
tempo di quella della scuola nei confronti dei cittadini,
è il medico di base, il medico di famiglia.
Quindi non è possibile parlare concretamente di percorsi
educativi territoriali di educazione alla salute ignorando
il contributo del medico di base. Nell'A.S.L. vi dovrebbe
essere stretta relazione tra Dipartimento di Prevenzione
e l'assistenza sanitaria territoriale. In concreto i medici
di base sono maggiormente relati con l'assistenza ospedaliera.
Il modello organizzativo dell'A.S.L., attualmente, eroga
l'assistenza sanitaria attraverso i distretti sanitari di
base, i dipartimenti di prevenzione, i presidi ospedalieri.
Stabilire una stretta sinergia tra queste tre strutture
produrrà risultati funzionali alla tutela e promozione della
salute dei cittadini.
Se oggi i medici di base sono maggiormente relati con i
presidi ospedalieri e le aziende ospedaliere è perchè sono
soprattutto proiettati sulla "cura" e non sulla "prevenzione".
Ma questo non esclude, e lo spirito del D.L.: 229 lo conferma,
che lo sguardo del medico di base debba volgersi in egual
modo al Dipartimento di prevenzione ed ai presidi ospedalieri.
Si tratterà, e si tratta già ora nella forma, di una svolta
epocale.
Il Dipartimento di prevenzione promuove salute oltre che
tutelarla, quindi il S.S.N. non sarà solo più' orientato
a guarire, curare, ma soprattutto a prevenire. "La prevenzione
deve avere grande diffusione trasformandosi di volta in
volta in progetto educativo sin dalla scuola materna, in
campagna pubblicitaria, in interventi diretti sulla qualità
degli alimenti, delle acque, dell'aria, del lavoro manuale.
Solo prevenendo si risparmia denaro"(Cornaglia Ferraris,
1999).
Quale può esser il ruolo del medico di famiglia nei percorsi
educativo-territoriali per "l' educazione" alla salute,
dei cittadini?
Gli insegnanti non possono avere da soli le carte in regola
per attivare correttamente e compiutamente percorsi di educazione
alla salute anche se l'art. 104 del D.P.R. 309190, ora ribadito
dalla Legge 45199, affida al Ministero della Pubblica Istruzione
ed alla Scuola due funzioni principali in ordine all'educazione
alla salute e alla prevenzione delle dipendenze patologiche:
quella informativa e quella educativa. Affidare solo alla
Scuola l'allestimento di progetti d'educazione alla salute
non risponde ad una presa d'atto dell'impossibilità e della
capacità del S.S.N. di occuparsi d'educazione alla salute?
I dipartimenti di prevenzione hanno l'obbligo di promuovere
salute nel territorio in cui operano, quindi devono poter
"coordinare" anche i progetti di educazione alla salute
nei diversi ambiti sociali, compresa la scuola.
Per la Teoria dell'Organizzazione Umana (A.R.Muller,1946)
la salute è la meta che la medicina deve perseguire in ogni
ambiente sociale: familiare, commerciale, produttivo, scolastico,
militare, artistico,....
Il medico di base si pone come anello di congiunzione tra
il cittadino ed i servizi sanitari. Il medico di famiglia
può svolgere, e già sovente svolge, una funzione centrale
e proficua non solo nella prevenzione primaria, ma anche
nell'educazione alla salute.
I percorsi educativi territoriali che considerano olisticamente
tutti gli elementi utili a raggiungere il fine dell'educazione
alla salute, non possono non considerare come centrale il
rapporto tra medico e paziente, un rapporto che si è un
po' deteriorato anche a causa del linguaggio, del livello
di comunicazione e di informazione. E' questo un nodo che
si scioglierà solamente risolvendo i problemi di comunicazione
e di informazione che i due soggetti hanno avuto, hanno
e potranno continuare ad avere. Il paziente oggi è maggiormente
autonomo ed autodeterminato e sovente s'oppone al paternalismo
del medico che non può più decidere per lui. Anche nel Codice
Deontologico all'art. 21 si afferma che ogni attività diagnostica
e terapeutica non può essere lecitamente intrapresa senza
una manifestazione inequivoca della volontà del paziente
debitamente informato. le informazioni devono essere fornite
dal medico in forma personalizzata e non burocratica.
Per comprendere quanto è fondamentale oggi il comunicare,
si è dovuti arrivare al "caso Di Bella" quando la gente
ha dimostrato dalla piazza la sfiducia nella medicina ufficiale.
Alla fine della sperimentazione della terapia Di Bella si
è capito però l'importanza del "consenso informato": metà
dei pazienti intervistati in tredici reparti oncologici
italiani durante la campagna Di Bella non avevano discusso
la terapia con il loro oncologo e quelli che lo avevano
fatto, si sono rivelati meno sensibili all'appeal di Di
Bella (M. Panara,1999). D'altra parte una delle spiegazioni
che si dà al successo delle medicine alternative, alle quali
si accostano milioni di italiani, è il colloquio, il tempo
che viene dedicato al paziente. Infatti chi pratica medicine
non scientifiche, sovente ha la capacità di "ascoltare"
il paziente e dedicare più' tempo alla soluzione empirica
e suggestivo-magica dei suoi problemi che non sono soltanto
organici, ma anche psicologici, esistenziali, familiari
e sociali (R. B. Taylor,1997). Il colloquio clinico può
essere, allora, il tempo, il luogo e lo strumento che permette
al medico, al medico generico, di base o di famiglia, di
educare alla salute i suoi pazienti?
Il colloquio clinico, come la conversazione clinica, sono
oggi strumenti utilizzati sistematicamente sia per la formazione
dell'individuo che dei gruppi. Rappresenta pure un metodo
pedagogico (colloquio educativo) corrispondente ad una pedagogia
della persuasione e dell'anticostrizione, parimenti distante
dall'adultismo e dall'abbandono o da un non sufficiente
interessamento (pedagogia non direttiva).
Perchè si possa parlare di vero e proprio metodo del colloquio
(educativo) occorre che esso risponda a determinati principi
tecnici e a certe condizioni di svolgimento e di attuazione
- preparazione del colloquio da parte dell' educatore nel
senso che egli deve riepilogare il caso, riflettere sui
problemi attuali dell'interlocutore, ricordare il contenuto
dei colloqui precedenti, ecc., assunzione di un atteggiamento
di partecipazione alla situazione dell'educando per giungere
alla vera e propria entropatia; rispetto e lealtà verso
l'educando; successione di contenuti che vadano dai meno
ai più impegnativi, ... - (Bertolini,1996).
Prendendo in esame l'insieme della popolazione si deve ammettere
che sono i giovani studenti a costituire il gruppo di età
suscettibile di adattarsi e di rispondere più' facilmente
all'educazione alla salute. Questa è anche la ragione per
cui il Consiglio d'Europa ha considerato prioritario l'elaborazione
di una raccomandazione incentrata sull'educazione alla salute
nella scuola. Ma l'educazione alla salute, in quanto tale,
concerne i gruppi di tutte le età e costituisce uno degli
elementi della formazione continua che è diventata un obiettivo
essenziale per tutte le società.
Pur occupandosi la scuola di educazione alla salute non
possiamo a priori escludere che altri soggetti altrettanto
importanti operino in tal senso. Il medico di base ed il
pediatra possono curare per guarire, ma anche istruire,
consigliare ed educare, ovvero suscitare atteggiamenti e
comportamenti sani basati su conoscenze adeguate. L'insegnante
ed il medico di base svolgono la loro professione, in particolare,
attraverso il sistema di comunicazione con gli alunni e
con il paziente. Il primo si relaziona ad un gruppo, il
secondo ad un singolo. Nella scuola si opera quasi esclusivamente
con gruppi di scolari; il medico non si relaziona quasi
mai con gruppi di suoi pazienti. Sarebbe assurdo pensare
che la funzione dell'educare sia propria della scuola in
quanto raggiunge un gruppo e non del medico in quanto si
avvale principalmente di un rapporto individuale, con i
suoi "clienti". Nel gruppo poi l'attenzione è rivolta anche
ad ogni singolo componente. L'educazione è un' arte che
a volte gli stessi insegnanti non hanno, e sta al di là
dell'individuo e del gruppo ed è possibile ad ogni età.
Progettare percorsi educativi alla salute comporta, in un
determinato territorio, A.S.L. o Distretto Sanitario di
base, lo integrare l'azione preventiva esplicita ed implicita
dei diversi "soggetti significativi" che operano nella realtà.
L'integrazione non è un fenomeno naturale o spontaneo, ma
il risultato di un processo culturale che va , provocato,
organizzato, realizzato e documentato.
Quindi, il Dipartimento di Prevenzione dell'A.S.L., con
il Medico di base e la Scuola, integrando la loro azione
continuativa, possono contribuire al benessere ed alla qualità
della vita dei cittadini del territorio in cui operano,
solo attraverso percorsi educativi condivisi.
SECONDO
CAPITOLO DEFINIRE I TERMINI DELL'IPOTESI PER PROGETTARE PERCORSI
DI EDUCAZIONE ALLA SALUTE.
Ogni
progetto è un piano d'azione (un'intenzione) che richiede,
oltre alla capacità di fare ipotesi sul futuro in base al
passato ed al presente e di non cadere in una rigida predeterminazione
del percorso, la definizione della terminologia che si utilizza.
Definire i termini è indispensabile, soprattutto quando
partecipano alla progettazione professionalità provenienti
da specializzazioni particolari. Il termine in senso lato
indica una parola particolarmente appropriata a designare
un certo concetto (Bertolini, 1996). Proporre la definizione
dei diversi concetti dell'ipotesi che si sta sviluppando
è voler procedere affinchè i suoi significati siano espliciti
e maggiore possa essere la comprensione di ciò che si sta
elaborando.
Obiettivo centrale di questa ricerca è definire come integrare
l'azione continuativa del dipartimento di prevenzione, del
medico di base, della scuola e delle altre agenzie per promuovere
la salute dei cittadini di un territorio....
Se l'integrazione è il risultato di un processo culturale,
bisogna innanzitutto che i medici e gli insegnanti si interroghino
su cosa significhi integrare la loro azione continuativa
per educare alla salute i cittadini e di conseguenza riescano
a progettare dei percorsi educativi in cui interagiscono
diversi sistemi sociali, solitamente anche al loro interno
restii all' integrazione tra i diversi livelli che li compongono.
Le loro azioni continuative hanno la possibilità di orientare
i comportamenti dei clienti di riferimento, infatti sia
il medico di base che l'insegnante vivono quotidianamente
per diverse ore, con i loro clienti stabilendo relazioni
costanti nel tempo; i docenti più' dei sanitari , inoltre,
vivono con i loro "utenti" una relazione maggiormente densa
anche se limitata a particolari periodi della vita dei loro
alunni.
Azione continuativa dell'insegnante sarà mediare le istanze
dei programmi e partendo da ciò che i ragazzi pensano e
conoscono costruire con loro percorsi individuali di conoscenza.
Se l'educazione è soprattutto un incontro di un soggetto
con un altro (Assagioli, 1973) è importante sia cosa s'insegna
che come s'insegna, infatti nella scuola l'educazione, anche
l'educazione alla salute, può essere di tipo formale ed
informale, teorica e pratica. L'educazione informale a volte,
poi, è maggiormente determinata dalle relazioni che i ragazzi
ed i giovani hanno con i loro coetanei che dai comportamenti
dei loro insegnanti.
Il programma di educazione alla salute " informale " costituisce
un' occasione educativa più efficace di qualsiasi circostanza
"formale" .
L'educazione di tipo formale è propria dei docenti i quali
hanno il compito di programmare informazioni miranti a dare
consapevolezza delle responsabilità individuali e sociali
e delle possibilità tecniche e politiche di operare trasformazioni
finalizzate al progressivo accrescimento di uno stato di
benessere per tutti.
L'educazione alla salute permette ai giovani di acquisire
atteggiamenti e comportamenti positivi nei confronti della
loro salute oltre alla conoscenza e alle capacità necessarie
per prendere delle decisioni in tutta libertà.
Il modello da adottare da parte degli insegnanti per realizzare
la "educazione alla salute" può essere quello della risoluzione
dei problemi, il quale consiste essenzialmente nelle seguenti
operazioni:
- traduzione del bisogno in problema;
- diagnosi del problema;
- ricerca e localizzazione delle informazioni;
- adattamento dell'innovazione;
- sperimentazione;
- valutazione della sperimentazione dal punto di vista del
soddisfacimento
Il problem solving, ad esempio, in quanto tecnica, è una
serie di stadi da superare, ma dal punto di vista epistemologico
richiede che gli insegnanti capovolgano il loro modo d'essere
nello svolgere la professione docente in ogni ordine di
scuola.
Si tratta di progettare e realizzare una scuola centrata
sull'alunno. L'alunno diventa il referente ed il criterio
dell'elaborazione culturale e pedagogica della scuola e
anche della ridefinizione specificatamente professionale
dei suoi operatori. La centralità dell'alunno diventa presupposto
di una reale efficacia esterna dell'istituzione scolastica,
perchè naturalmente si rivolge ai ed interagisce con i diversi
contesti di vita e di formazione dell'alunno, la famiglia
ed il territorio sociale nel quale vive (Dell'Aquila, 1985).
L'assunzione dell'alunno come riferimento reale all'interno
della scuola non può essere ritenuto un fatto soggettivistico
o meramente volontaristico, diventa reale solo attraverso
un processo di profonda ridefinizione professionale degli
operatori della scuola, realizzabile non semplicisticamente
o illuministicamente, ma attraverso un percorso complesso
e a suo modo anche sofisticato, attraverso il quale e grazie
al quale le funzioni professionali che si svolgono nella
scuola - docente e dirigente - e il modello di scuola nel
quale tali funzioni si sono professionalmente definite vengono
sottoposte a un cambiamento elaborato e progettato dagli
stessi destinatari del cambiamento.
Oggi nel campo dell' educazione alla salute nelle scuole,
oltre il programma formale ed il programma informale agisce
pure il programma parallelo che è l' insieme dei valori
e delle credenze trasmesse dalla famiglia, dalle associazioni
e dalla comunità in generale. Infatti i responsabili dell'educazione
alla salute vanno ricercati non solo nelle sedi tradizionali,
famiglia e scuola, ma in tutti coloro che vengono direttamente
o indirettamente rivestiti di funzioni educative o educazionali
nel complesso sistema socio-culturale che caratterizza la
vita delle nostre collettività. Vi sono responsabili naturali
(la famiglia e l'ambiente prossimo) e responsabili delegati
(la scuola e le altre agenzie con finalità educative-formative),
fortemente recepiti come tali dalla comunità Inoltre uguale
responsabilità incombe su operatori di istituzioni o agenzie
non sempre coscienti del loro ruolo e non sempre all'altezza
della funzione sociale che in realtà esercitano nei confronti
della persona e dei gruppi ( mass-media in generale e tutto
quell'insieme di agenti socio-culturali - di cui sono parte
anche le strutture sanitarie - che nel loro complesso costituiscono
quella che viene chiamata anche scuola parallela o scuola
alternativa ).
Per opera dei mezzi di comunicazione di massa l'educazione
non strutturata in istituzioni preposte specificatamente
a questo scopo ha occupato enormi spazi nella società e
costringe la scuola a fare i conti con essa. Oggi ci troviamo
a vivere in uno spazio di significato che si sovrappone
a quello naturale della nostra esistenza materiale: abitiamo
un'ecosfera e contemporaneamente una semiosfera, cioè un
ambiente denso di significati che si caratterizza per la
sua perversità - non se ne può uscire; si tratta di un continuum
significativo composto dalle nostre relazioni interpersonali,
dai mezzi di comunicazione, dalle informazioni, dalla musica,
dai negozi, dalle architetture, dai cibi, dai vestiti, ecc.
- tutti questi aspetti dell'esistenza determinano relazioni
e producono senso, contribuiscono dunque, in modi diversi
e non ancora completamente chiari, a formare la persona.
Chi insegna oggi si trova quindi ad operare nello spazio
aperto tra educazione informale e parallela, pervasiva,
libera, autodiretta e l'educazione formale, con i suoi spazi
ed i suoi tempi, non autonoma, eterodiretta.
L'educazione formale, situata nell'educazione continuativa
dell'insegnante con i suoi alunni, in questo periodo si
trova ad affrontare quella che sente come una concorrenza
da parte di quella informale e parallela.
E' importante che la scuola s'interroghi su questi cambiamenti
nel sistema comunicativo ponendosi la domanda: cosa significa
prendere atto che tutto il sistema dell'informazione si
è modificato? C'è qualcosa di peculiare dell'educazione
formale che quella informale e parallela non arriva a dare?
Che cosa? E che cosa si può fare per salvare questa specificità?
Come hanno fatto tutti gli altri mezzi quando il sistema
è cambiato, anche la scuola deve probabilmente trovare una
nuova collocazione nel sistema stesso; in questo modo contribuirà,
inoltre, con più incisività, alla promozione della salute
dei suoi clienti
L'azione continuativa del medico di famiglia s'innesta nel
bisogno pubblico di una cura della salute personale ed è
rappresentata dall'assistenza medico generica in cui avvengono:
visite mediche ambulatoriali o domiciliari, prescrizioni
di farmaci, prescrizioni di visite e prestazioni specialistiche,
certificati di riammissione a scuola, certificati di malattia,
ecc.
Diversamente dall'insegnante il medico di base proietta
la sua azione sull' assistenza sanitaria, svolge compiti
burocratici e a prima vista sembra lontano dallo svolgere
e poter svolgere un'azione educativa nei confronti dei suoi
clienti siano essi giovani od adulti.
In realtà nella relazione medico-cliente (giovane o adulto
che sia) c'è la possibilità di stabilire un'eccellente e
congruo incontro educativo; a questo forse la gran parte
dei medici non è preparato, ma ciò non può escludere che
d'incontro ed anche incontro-educativo si tratti. Il verbo
incontrare infatti fa riferimento al trovarsi di fronte
a qualcuno o a qualcosa che può essere sia ricercato e voluto,
sia imprevisto e non voluto. In entrambi i casi esso ha
una valenza educativa di notevole importanza (Bertolini,
1996).
I medici di medicina generale sovente segnalano il disagio
di trovarsi a trattare non con vere e proprie malattie,
ma con segnali, parole, atteggiamenti, comportamenti dei
pazienti. Se cercare di curare la paura di essere malati,
l'ostinazione di non voler smettere di fumare, l'ambivalenza
del volere star meglio senza cambiare realmente nulla nel
proprio stile di vita, può essere frustrante, contemporaneamente
evidenzia come il medico di base viva una particolare situazione
temporale con il suo "paziente" in cui è possibile
sistematizzare interventi educativi, d'educazione permanente
e degli adulti, e non solo interventi assistenziali. Ogni
intervento educativo è volto a fornire alle persone strumenti
e mezzi idonei a renderla capace di apprendere durante tutta
la vita. L'educazione, tutta compresa, anche quella nei
confronti degli adulti, ha come scopo essenziale non la
mera trasmissione della cultura tradizionale, ma il potenziamento
delle attività creative individuali e la loro miglior utilizzazione.
Educazione delle giovani generazioni, educazione degli adulti,
educazione permanente possono diventare il nucleo delle
azioni continuative degli insegnanti e dei medici, a condizione
che questi riescano a recuperare un modo integrato di vivere
e riportarlo nelle loro azioni continuative, nell'ambulatorio,
nelle case dei pazienti, a scuola.
L'integrazione è stata giustamente descritta e messa in
evidenza come un impulso fondamentale e normale della personalità
umana (Assagioli, 1973). Lo sviluppo di una personalità
integrata non è prerogativa dell'uomo genio (Jung, 1956),
ma di tutti coloro che esercitano una professione finalizzata
a creare benessere negli altri. La formazione di una personalità
ben organizzata, coesione in un tutto organico di corpo,
natura emotiva e mente, fa degli individui ben adattati
dentro di sè ed è il frutto non di sviluppo spontaneo, ma
il risultato dell'uso di tecniche terapeutiche, educative
e formative. In dinamica sociale l'integrazione comporta
il considerare l'intervento delle istituzioni o /e delle
agenzie come un contributo a rimembrare, secondo un disegno
unitario, la frammentarietà delle singole competenze ed
attività. Sia gli insegnanti che i medici affrontano il
percorso d'integrazione solo grazie alla loro libera iniziativa,
perchè i loro corsi di formazione universitaria non li hanno
dotati di un tale bagaglio culturale .
La formazione e l'aggiornamento degli operatori della scuola
è quasi ininfluente sulla pratica professionale, non serve
a ridefinirli professionalmente, sovente veicola l'idea
che tale riconversione si è già realizzata, mentre in realtà
essa è soltanto presupposta. Il modello formativo di riferimento
di questo tipo di formazione e d'aggiornamento presenta
un impianto implicito di tipo deduttivo ed una metodologia
euristica ed espositiva fondata sull'ipotesi del passaggio
dalla teoria alla pratica. Ciò dovrebbe produrre continui
cambiamenti, ma il tutto non può essere verificato anche
perchè è difficile prevedere una dimostrazione pratica standard
(Dell'Aquila, 1998). La formazione del personale medico,
essendo la medicina una scienza difficile da apprendere
e difficile da insegnare, è complessa e complicata. Oggetto
dell' insegnamento è una persona che, attraverso la malattia,
manifesta un bisogno o una sofferenza. Le persone non sono
mai una uguale all' altra, i bisogni e le malattie sono
di conseguenza sempre diversi e si esprimono sempre in modo
altrettanto diverso.
Per quanti sforzi siano compiuti per classificare, ordinare
e generalizzare, un bravo medico non è colui che sa a memoria
tutto quanto è scritto sui libri, ma colui che diventa capace
non solo di conoscere ciò che è importante, ma anche di
interpretarlo e personalizzarlo su ciascun essere umano.
Secondo una ricerca condotta negli USA molti degli universitari
che insegnano medicina non hanno la bravura e la competenza
che li identifichi "come modelli d'eccellenza" agli occhi
degli studenti. Una delle ragioni di tale percezione negativa,
da parte di chi apprende, è probabilmente legata a comportamenti
che non hanno direttamente a che fare con le qualità tecniche,
ma piuttosto con le qualità umane che sono ad esse associate.
Infatti, i professori che curano l'insegnamento degli aspetti
relazionali con i malati, enfatizzando il contesto psico-sociale
nel quale il medico opera ed agisce, sono considerati esempi
positivi ai quali riferirsi. In altre parole, da chi impara
viene vissuto come un buon modello il medico che conosce
bene la propria materia, ma che allo stesso tempo è capace
di stare con il cliente facendosi carico del suo fardello
di emozioni ( Ferraris-Cornaglia, 2000). Da quanto sopraddetto
discende la necessità che l'insegnante ed il medico, si
formino ad una comunicazione corretta, efficace e consapevole.
Un progetto territoriale che coinvolga a livelli diversi
il Dipartimento della prevenzione dell'ASL , il medico di
base, la scuola, ecc. dovrà considerare prioritario un percorso
formativo per lo sviluppo dell'integrazione negli stessi
prestatori e non solo individuare iniziative e programmi
per i cosiddetti utenti dell'educazione alla salute.
Comunicare con studenti e genitori, con malati veri e presunti
richiede una sensibilità individuale che certamente è dote
naturale, ma che dovrebbe anche essere oggetto di specifico
apprendimento. Ancora oggi invece la scienza del comunicare
in medicina è totalmente ignota e gli stessi insegnanti
continuano a porre molta più attenzione a ciò che devono
dire che all'arte di ascoltare e di decodificare i messaggi.
I criteri con cui vengono selezionati non tengono conto
delle competenze relazionali, ma valutano solamente i contenuti
e la conoscenza di specifiche discipline che un giorno si
andrà ad insegnare.
Numerosi sono i testi autorevoli che sottolineano l'importanza
terapeutica della comunicazione, a partire anche dalla specificità
della professionalità medica. Acquisire abilità comunicative
o abilità di counseling, non significa abdicare al mestiere
di medico; non significa rivestire i panni di qualcun' altro,
psicologo, psicoanalista o mago che sia. Significa, come
fin dall'inizio si è cercato di dire, utilizzare fino in
fondo il ruolo di medico, le competenze e le abilità professionali.
Anche il medico di base può essere autorevole, se sa utilizzare
bene se stesso, il suo mestiere e la sua parola. Se sa comunicare
in modo consapevole (Bert e Quadrino,1989).
Nel colloquio-incontro avviene uno scambio comunicativo
fra un medico ed un "paziente" caratterizzato
da un'istanza di cambiamento. In ogni richiesta del paziente
al medico è implicita una richiesta di cambiamento. Il medico
che promuove la salute oltre che curare e guarire volutamente
e consapevolmente può scegliere di intervenire nel processo
decisionale del suo paziente per promuovere un cambiamento
con l'obiettivo di un maggior benessere per il paziente
stesso. Benessere in questo caso significa salute. L'incontro
che viene messo in atto comporta: una relazione complementare
(non alla pari, riconosciuta e accettata da entrambi i personaggi);
un argomento condiviso (cioè l'accordo, implicito o esplicito,
di parlare specificatamente di qualcosa); un riconoscimento
di competenza (chi consiglia ha un'autorità riconosciuta
da chi viene consigliato).
L'incontro del medico e dell'insegnante con i clienti è
un' azione continuativa che può essere tempo e luogo principe
d'educazione alla salute se entrambi riusciranno a ridefinire
la loro professionalità in base ad un uso corretto della
comunicazione. La comunicazione, le cui strutture base sono
identiche in ogni ambito esistenziale, puo essere la via
per una possibile integrazione, tra l' azione dei medici
e degli insegnanti nell'educare alla salute. Non sfugge
a questa riflessione la diversità concettuale tra ciò che
significa colloquio clinico e l'educazione alla salute in
campo medico; il colloquio clinico si situa quasi sempre
nella prevenzione secondaria, l'educazione alla salute accanto
a quella primaria. Il medico di base agisce poco a livello
primario e molto più a livello secondario, ma non possiamo
escludere a priori che anche il medico di base possa sostenere,
incentivare, promuovere ed educare alla salute, se integrato
in una progettazione territoriale , quei ragazzi e giovani
che segue come medico di famiglia o pediatra .
Promuovere ed educare alla salute mette in gioco non solo
la comunità scolastica e, in particolare, i suoi insegnanti
con il servizio medico, ma anche la filosofia e lo stile
di vita generale .
"Educare alla salute" si estende alla comunità extra-scolastica
e dovrà essere accuratamente coordinato con le politiche
sanitarie e sociali locali. Perchè la promozione della salute
risulti efficace è assolutamente necessario garantire l'integrazione
in tutti gli aspetti della vita quotidiana e adottare misure
concernenti non solo i giovani stessi, ma tutta la comunità
.
L'educazione alla salute è un progetto che riguarda la vita
intera e che non deve considerarsi concluso con l'accesso
al mondo adulto. Costruire in modo integrato un percorso
d'educazione alla salute, per la popolazione o parte di
popolazione, in uno specifico territorio, richiede da parte
degli operatori della scuola e della sanità flessibilità,
che è uno dei più grandi bisogni delle moderne organizzazioni,
ed è strettamente connessa alla capacità di modificarsi
non solo nel senso di star dietro ai cambiamenti, ma anche
nel senso di saperli gestire e governare. Si potrebbe dire
che per le grandi istituzioni sociali moderne l'imperativo
è, oggi più che mai, cambiare - fronteggiando le grandi
sfide tecnologiche, scientifiche, economiche e culturali
- o perire. Nemmeno la scuola e l'A.S.L. possono eludere
questa esigenza anche se, non essendo strutture produttive,
ma di servizio, non hanno da fronteggiare , almeno in prima
battuta, le drammatiche esigenze di sopravvivenza che hanno
le aziende a contatto con la dura legge del mercato.
Mentre nelle imprese la crisi si tocca con mano nel venir
meno della produzione e delle vendite e dei profitti, la
necrosi scolastica si deduce invece dal venir meno dell'interesse
degli studenti e dal progressivo distacco e passività che
questi sviluppano nei confronti dell'istituzione scolastica.
La necrosi del sistema sanitario nazionale si deduce dal
successo delle medicine alternative, alle quali si accostano
circa cinque milioni di italiani (Marco Panara, 1999); dalla
percezione che la gente ha dello sgretolamento di un rapporto
fiduciario tra chi indossa i "camici" e chi invece
è destinato solo ad "attendere con pazienza in pantofole
e pigiama". Tutto è precipitato con lo scoppio della
Tangentopoli sanitaria.
La medicina ufficiale delle mutue e degli ospedali, già
lenta, pigra, inefficiente e cialtrona, è stata scoperta
anche truffaldina e corrotta. Il rapporto fiduciario che
sta alla base della comunicazione tra medico e paziente
si è da allora pesantemente incrinato. Sono nati i venditori
di aria fritta, è cresciuto il numero dei maghi (sono ben
12 mila) dei liberi pensatori alla Di Bella, qualche volta
geni incompresi...... ( Ferraris Cornaglia, 1999).
La perdita di credibilità e affidabilità è molto generalizzata,
anche se, per fortuna , non ancora del tutto diffusa, poichè
permangono qua e là le sacche di innovazione e creatività.
Chi si occupa di formazione sa che il processo di apprendimento
si mette in moto e procede efficacemente solo se quello
che si studia appare, ed è, significativo per chi apprende
, ovvero se l'allievo trova un senso in quello che impara.
Sia la scuola che la sanità , nei loro rispettivi attori
resistono al cambiamento necessario che la società impone.
Il cambiamento mette di fronte a ciò che è sconosciuto ,
il quale proprio perchè tale fa paura; il rischio è di continuare
a procedere, lavorare, in un impianto legislativo-organizzativo
nuovo come il D.L. 229/99 per la sanità' e il D.L. dell'
autonomia scolastica senza particolari modifiche sostanziali.
Sia la scuola che la sanità con le loro ultime leggi di
riforma possono con più agilità strutturare una progettazione
autonoma rispondente ai bisogni della popolazione di riferimento,
lavorare in modo integrato.
Struttura privilegiata per procedere in modo integrato nella
educazione alla salute e non solo, è, come già affermato
nel precedente capitolo, il Dipartimento di prevenzione,
istituito con il D.L. 229/99 al fine di concretizzare anche
in termini
strutturali ciò che le precedenti leggi di riforma del S.S.N.
indicavano solamente nei loro orientamenti. Essendo una
struttura dell'ASL opera anche in stretto raccordo con il
Direttore Sanitario per l'organizzazione e la promozione,
nel territorio di competenza, delle attività di prevenzione
collettiva e tutela della salute della popolazione.
Sue specifiche funzioni sono:
1) l'utilizzo delle risorse che dispone attraverso la gestione
integrata degli spazi, delle risorse umane e strumentali
anche attraverso la sperimentazione e l'adozione di modalità
organizzative proprie;
2) garantire l'omogeneità degli interventi di prevenzione;
3) assicurare la qualità e l'efficacia degli interventi
di prevenzione.
Il Dipartimento di prevenzione:
- svolge le sue funzioni attraverso la programmazione unitaria
delle strategie e degli obiettivi complessivi di prevenzione
collettiva e di sanità pubblica;
- garantisce l'omogeneità degli interventi attraverso la
promozione di un regolamento di igiene pubblica per tutto
il territorio di competenza ;
- omogeneizza i rapporti istituzionali con gli enti titolari
di competenza interagenti con il dipartimento;
- si raccorda costantemente con gli enti di gestione presenti
sul territorio per realizzare interventi di prevenzione;
- predispone interventi formativi con le associazioni di
categoria presenti sul territorio;
- individua i bisogni prioritari di salute che consentono
la costruzione di immagini utili alla prevenzione;
- valuta la qualità delle prestazioni effettuate;
- definisce le metodologie di comunicazione nell'ambito
della programmazione di campagne per la promozione e l'educazione
alla salute;
- forma ed aggiorna il personale per garantire risposte
efficaci all'utenza.
Ai quattro servizi (igiene e sanità pubblica, igiene degli
alimenti e della nutrizione, prevenzione e sicurezza degli
ambienti di lavoro, veterinario) è preposto un dirigente
responsabile ed ogni servizio è dotato di un proprio organico
di diversi profili professionali. Qualora si presentasse
la necessità, aree dipartimentali potranno essere attivate,
anche per periodi di tempo limitati su indicazione del direttore
di dipartimento.
Particolare rilevanza ha all'interno di questa struttura
l'Unità Operativa non Autonoma di Epidemiologia. Il nuovo
quadro di riferimento normativo ed il recente processo di
"aziendalizzazione" del sistema sanitario fa assumere
all'epidemiologia un ruolo importante nella vita delle nuove
ASL, in quanto indispensabile alla formazione della base
conoscitiva necessaria per una razionale ed equa collocazione
delle risorse. La funzione epidemiologica parte essenziale
di una rilettura della funzione di prevenzione e della capacità
di valutare la qualità, l'efficacia, l'efficienza nell'offerta
di prestazione, di prevenzione è lo strumento fondamentale
per un'attenta conoscenza dello stato di salute della popolazione
anche al fine di una più incisiva programmazione sanitaria.
Sia le singole scuole che l'A.S.L. fruiscono oggi di livelli
particolari d' autonomia che possono permettere una più
semplificata collaborazione tra le due agenzie territoriali,
mirate a perseguire dettagliati percorsi educativi su particolari
obiettivi, scelti con il contributo dell'unità operativa
di epidemiologia, ma non solo.
La circolare ministeriale 9454/A1 del 9 dicembre 1999 precisa
che la direttiva ministeriale 292 del 3 dicembre 1999 invita
le scuole ad includere nel loro piano dell'offerta formativa
ed ad integrare nel loro territorio gli interventi per l'educazione
alla salute.
Il Dipartimento di Prevenzione che si raccorda costantemente
con gli enti di gestione presenti sul territorio per realizzare
interventi di prevenzione e predisporre interventi formativi
con le associazioni di categoria può, diversamente dal passato,
progettare, con la scuola, interventi d'educazione alla
salute per rispondere meglio ai bisogni di salute del territorio
in cui operano.
Più sono chiari i bisogni di salute dei cittadini maggiormente
sarà facile attivare un processo di promozione della salute
che permetta agli individui ed alle comunità di accrescere
il controllo sugli elementi determinanti della salute e
quindi incrementare la propria salute. Promuovere salute
si configura come concetto unificante per coloro che riconoscono
la necessità di cambiare modi e condizioni di vita al fine
di vivere meglio. Per la promozione della salute tra i giovani,
si rende oggi necessario l'insegnamento delle strategie
di vita come abilità generiche correlate alla vita di tutti
i giorni: queste potrebbero costituire il fondamento del
benessere mentale, di una sana interazione e di un sano
comportamento. La ricerca indica che fornire queste abilità,
come parte di programmi di strategie di vita ad ampia base,
è un approccio efficace all'educazione alla prevenzione
primaria.
La scuola, in minima parte è in grado di procedere in tal
senso. Qualcosa si sta muovendo. Alcuni istituti sostengono
gli insegnanti che studiano e progettano percorsi formativi
per "insegnare" gli alunni a "star bene con se stessi e
con gli altri nel proprio ambiente".
Star bene con se stessi può significare: conoscere se stessi,
autostimarsi, sviluppare l'autonomia, controllare le emozioni,
gestire le frustrazioni, avere delle opinioni e dei valori,
ecc.
Star bene con gli altri invece significherà: confrontarsi;
crescere nella fiducia; imparare a stare in gruppo; collaborare,
gestire i conflitti, analizzare i messaggi dei mass-media,
ecc.
Le strategie di vita rendono gli individui capaci di tradurre
conoscenze, attitudini e valori morali in abilità reali/pratiche
cioè "cosa fare e come farlo". Contribuiscono alla percezione
dell'auto-efficienza, della fiducia in sè e dell'autostima.
Le strategie di vita giocano inoltre un ruolo importante
nella promozione del benessere mentale. La promozione del
benessere mentale contribuisce alla motivazione di prendersi
cura di noi stessi e degli altri, a prevenire disordini
mentali e prevenire problemi di salute e di comportamento.
Il metodo usato nell'insegnamento delle strategie di vita
si fonda sulla conoscenza di come i giovani apprendono dalle
proprie esperienze e dalle persone che li circondano, dall'osservazione
del comportamento altrui e dalle conseguenze che ne derivano.
Per la promozione della salute, l'educazione alle strategie
di vita si basa sullo insegnamento di generiche abilità
di vita ed include la pratica, l'esercizio delle abilità
in rapporto ai problemi seri di salute e di relazione. Le
lezioni di strategie di vita dovrebbero essere associate
ad informazioni sulla salute ed anche ad altri approcci,
come, ad esempio a programmi destinati ad ottenere cambiamenti
nei fattori ambientali e sociali che influenzano la salute
e lo sviluppo dei giovani.
TERZO
CAPITOLO CONOSCERE
LO STATO DI SALUTE DEI CITTADINI DI UNO SPECIFICO TERRITORIO
.
Il
Dipartimento di Prevenzione è la struttura dell'A.S.L. preposta
all'organizzazione ed alla promozione, nel territorio di
competenza, delle attività di prevenzione collettiva e tutela
della salute della popolazione.
Questa definizione del dipartimento mette in evidenza le
sue caratteristiche peculiari; organizzare e promuovere
la salute. Ciò lo deve realizzare in coordino con i distretti,
i presidi ospedalieri, le aziende ospedaliere, con l'Arpa
(agenzie regionali per l'ambiente), gli organismi paritetici
previsti dal D.L. 626/94 in materia di prevenzione nei luoghi
di lavoro, gli istituti zooprofilattici sperimentali per
attività di sanità pubblica veterinaria, ecc. Le singole
scuole a loro volta devono, secondo le direttive del M.P.I.
a cui spetta l'indicazione delle linee essenziali e dei
criteri guida, tradurre i progetti educativi e didattici,
adeguati alle esigenze locali, condivisi con altri soggetti
significativi in una programmazione unitaria ed integrata
al fine di sviluppare i medesimi obiettivi d'educazione
alla salute in ambito locale.
E' quindi necessario, per iniziare una progettazione integrata,
conoscere e considerare la reale possibilità d'interagire
tra l'istituzione sanitaria e scolastica, anche a livello
d'orientamento legislativo.
Assodato quindi che - non solo il buon senso e le più moderne
teorie dell'organizzazione richiedono l'intervento coordinato
ed integrato di tutte le agenzie territoriali utili al raggiungimento
delle mete predefinite - anche gli orientamenti legislativi
spingono in tale prospettiva, è possibile procedere ad interrogarci
su come le due entità possano definire e conoscere i bisogni
dei cittadini per quanto riguarda la loro salute.
La prima fase dell'elaborazione progettuale richiede l'identificazione
del reale stato di salute di una comunità. Bisogna conoscere
quali sono i bisogni identificabili di un territorio nella
prospettiva di una nuova cultura della salute.
Sono i bisogni che determinano ogni percorso progettuale.
Se i bisogni sono conosciuti e realmente considerati la
riuscita del progetto è senz'altro favorita.
Il termine bisogno indica uno dei fattori di sviluppo più
importanti della personalità umana. Segnala la presenza
da un lato di una tensione fisica o psichica del soggetto
verso qualcosa d'altro; da un altro lato la mancanza o la
non completa e insufficiente presenza di questo qualcosa.
Vi sono nella storia individuale dei bisogni fondamentali
e secondari. I primi di carattere fisiologico e psicologico
(come il bisogno di cibo, di riposo, di affetto, di sicurezza,
ecc.) vanno assolutamente soddisfatti se si vuole evitare
che il soggetto si sviluppi in modo anomalo.
Un'ASL è integrata nel territorio di sua competenza non
in quanto presente con i suoi servizi nel modo più diffuso,
ma perchè attiva sinergie con le diverse componenti sociali
per sviluppare gli obiettivi per i quali esiste.
L'ASL è si un sistema aperto nella direzione della ricerca
sanitaria, ma anche verso i reali bisogni della gente, che
con le tasse ne permette l'esistenza. La struttura aziendale,
applicata all'ASL, non può essere intesa nella sola efficienza
economica: risparmiare, guadagnare e far quadrare i bilanci.
La struttura aziendale applicata all'ASL ed alla scuola
richiede di per sè la considerazione prioritaria dei bisogni
dell'utenza. L'azienda economica di produzione di beni o
di servizi, si presenta come un'organizzazione che realizza
il suo scopo, il profitto, attraverso il controllo progressivo
o almeno indiretto e tendenziale, di tutti gli elementi
e i fattori che concorrono al successo contrastando e tendenzialmente
annullando i fattori d'insuccesso. Poichè gli elementi più
diretti del funzionamento economico sono la domanda di beni
e la risposta che si dà ad esso, come produzione e distribuzione,
possiamo dire che il funzionamento economico efficace si
ha quando l'azienda realizza un buon controllo di questi
tre elementi (Dell'Aquila,1998).
Controllo che si ha attraverso il rapporto tra questi tre
elementi, realizzato dal lato della domanda, dal consumo,
che ha valore di alimentazione per l'intero funzionamento
economico e dal lato della offerta, da un controllo del
frazionamento del sistema a livello centralizzato, cioè
al livello in cui l'azienda assume decisioni. E'in questo
tipo di funzionamento, e nelle possibilità di realizzarlo,
che risiede in grande misura l'efficacia dell'azienda. Prendiamo
ad esempio il primo degli elementi considerati: la domanda
dei beni (nella nostra questione potremmo definirla domanda
di salute, di benessere). L'azienda deve conoscere in modo
non empirico, quella esistente e quella potenziale, potendo
persino individuare con un'approssimazione anche molto elevata,
il grado di estensione e di influenzabilità, servendosi
per questo in modo sistematico, di ricerche specialistiche,
anche molto sofisticate, commissionate o svolte in proprio.
Questa conoscenza consente di individuare in prima approssimazione
le possibili aree di intervento, rispetto alle quali vengono
realizzate varie ipotesi di investimento. L'insieme di questi
flussi informativi consente di precisare meglio costi (prevedibili)
e benefici (possibili) delle varie alternative strategiche
consentendo di fare una scelta mirata. Rispetto a tale scelta
l'azienda, in virtù del controllo centralizzato delle decisioni
strategiche, può dirigere in modo convergente tutte le macchine
in cui si articola il suo funzionamento (dall'organizzazione
interna alle analisi simulate degli effetti della scelta
compiuta, al rapporto con la distribuzione, la pubblicità,
ecc.).
Educare alla salute, nell'ottica aziendale è utile soprattutto
per risparmiare risorse economiche a diversi livelli; per
pareggiare bilanci ed evitare esborsi incommensurabili.
Le conseguenze di un serio progetto, programma di educazione
alla salute in ogni territorio dell'ASL, permetterebbe una
minor richiesta di interventi medici e l'utente diventerebbe
maggiormente artefice, si condurrebbe autonomamente per
un bene-stare, diminuendo le richieste tampone.
Voler conoscere i bisogni ( attraverso una lettura non finalizzata
a produrre profitti sconsiderati) diventa momento orientativo
dei percorsi educativi per una maggior tutela della salute
e coinvolge direttamente le scuole appartenenti alle singole
ASL, ma non solo, in quanto l'analisi dei bisogni deve coinvolgere
tutte le agenzie "educative" del territorio: la famiglia
e la comunità, la televisione ed i media in generale, le
forze dell'ordine, le associazioni sportive, i movimenti
giovanili, le biblioteche, i musei, le Chiese, le associazioni
culturali, i sindacati delle diverse categorie, ecc. L'analisi
dei bisogni è insita in ogni progettazione vera e propria,
è la fase dell'elaborazione progettuale.
L'analisi della situazione dell'esistente indaga il reale
stato di salute di un territorio.
Si può scegliere anche d'indagare solo un particolare gruppo
di persone scelte per età, lavoro, ecc. Si definiscono quali
sono i bisogni identificabili di un territorio nella prospettiva
della salute: gli aspetti generali della salute pubblica
(mortalità, morbosità, fattori di rischio) gli aspetti sociali
(indicatori culturali, socio-economici, ecc.), gli aspetti
comportamentali (elementi legati allo stile di vita ). Si
vuole insomma conoscere la qualità della vita di un determinato
territorio.
La qualità della vita è il complesso delle condizioni che
determinano lo stato di benessere (o di malessere) della
persona. Tali condizioni sono interne ed esterne e riguardano
una molteplicità di ambiti dal fisico allo psichico, dallo
spirituale all'affettivo; dall'economico al sociale, dal
politico al professionale. Una qualità della vita scadente
impedisce il raggiungimento di una situazione di benessere;
ma neppure una elevata qualità della vita è di per sè garanzia
di benessere per tutti: infatti, a determinare il rapporto
fra la qualità della vita e il benessere concorrono anche
i valori che l'individuo - per educazione, influenze sociali
e personali convincimenti - pone come obiettivi fondamentali
alla propria esistenza. La problematica sottesa è complessa
anche perchè spesso, per esempio per quanto riguarda le
risorse spendibili, il miglioramento della qualità della
vita per gli uni comporta la riduzione della qualità per
gli altri.
Si può
ulteriormente considerare che "nella logica dell'avere"
il benessere di alcuni diventa depauperante; mentre l'educazione
deve riproporsi di costruire individui nella "logica dell'essere
", in cui, al contrario, ciascuno trae benefici dall'elevarsi
della qualità della vita altrui. In questa fase preliminare
si tratta di compiere un'inchiesta seria, analitica, fondata
su test di realtà e di concretezza sullo stato di salute
della comunità in cui s'intende operare. I protagonisti
dell'inchiesta devono appartenere alla comunità stessa ed
il direttore del Dipartimento di Prevenzione può essere
allora il promotore della nascita di un'area dipartimentale
idonea di cui entrano a fare parte persone competenti che
abbiano conoscenza dell'ambiente e delle tecniche di rilevazione
dei dati in materia di salute. L'équipe può essere formata
da ricercatori dell'ambito socio - sanitario, da insegnati
e rappresentanti del mondo del lavoro, del commercio, delle
istituzioni pubbliche, delle associazioni dei genitori,
delle società sportive e culturali.
Altra soluzione istituzionale, per costituire l' equipe-analisi
dei bisogni, può essere allargare la funzione dell'U.O.N.A
di epidemiologia oppure usufruire dell'U.O.N.A. di educazione
sanitaria che è collocata generalmente nell'U.O.A.: Servizio
Igiene, Alimenti e Nutrizione. Centrale è comunque che questa
fase venga gestita dal Dipartimento di prevenzione coinvolgendo
tutte le agenzie suddette compresi i Direttori di distretto
che si avvalgono di un ufficio di coordinamento composto
da rappresentanti delle figure professionali operanti nei
servizi distrettuali. Sono membri di tale ufficio un rappresentante
dei medici di medicina generale ed un pediatra di libera
scelta. Indicare da chi deve essere composto tale gruppo
di lavoro e da quale istituzione deve essere coordinato
non è questione marginale anche al fine della ricaduta degli
obiettivi sul territorio.
Ogni realtà (Scuola, azienda, associazione ecc..) può programmare
attività d'educazione alla salute, ma se si vogliono raggiungere
maggior benessere e maggior qualità di vita per i cittadini
è indispensabile coordinarsi per integrare i percorsi nell'ottica
di una più proficua sinergia. Gli indicatori generali della
salute pubblica da considerare nell'analisi dei bisogni
si riferiscono ai parametri tradizionali: mortalità, morbilità,
fattori di rischio.
A titolo indicativo e' possibile citarne alcuni:
- numero delle persone colpite da handicap permanenti, o
sofferenti per postumi di incidenti, rapporto alla popolazione
globale;
- incidenza di malattie causate da acque contaminate;
- percentuale della popolazione abitante in alloggi malsani
(sistemi inadeguati di eliminazione dei rifiuti, di acque
di scarico, assenza di servizi igienici, eccesso di umidità,
mancanza di aerazione, ecc..);
- percentuale della popolazione esposta a sostanze contaminanti
(a quali livelli?);
- tasso di assenteismo scolastico o professionale per malattie
somatiche o psicosomatiche ( per lavoro nero o demotivazione
dei minori);
- percentuale delle persone anziane che hanno perso la loro
autonomia;
- numero dei bambini maltrattati , sottoalimentati o alimentati
scorrettamente, abbandonati a se stessi nella giornata;
- numero delle famiglie separate e dei bambini affidati
ad istituti assistenziali o in affido/adozione.
La rilevazione della salute mentale è da effettuarsi sempre
in riferimento alla cultura ed ai sistemi di valori della
comunità territoriale in cui ha luogo l'inchiesta . In particolare
sono da prendere in considerazione il numero dei suicidi
degli adulti e degli adolescenti, l'abuso di farmaci , ecc.
Questi primi indicatori sono molto importanti, ma di carattere
eminentemente sanitario ed igienico, rientrano ancora nella
linea tradizionale di ogni rivelazione dello stato di salute
di un determinato territorio.
Una loro lettura e comprensione adeguata è resa possibile
solo attraverso la rivelazione degli aspetti sociali e degli
aspetti comportamentali, che deve essere svolta in parallelo
e con uguale correttezza e serietà.
La valutazione degli aspetti sociali è fondamentale in un
programma di educazione alla salute.
Questi dati sono necessari se si vuole poter decidere sul
contenuto e scegliere i metodi di comunicazione; essi possono
anche influire sugli atteggiamenti e sui comportamenti degli
educatori. La raccolta dei dati per gli indicatori sociali
può avvenire gradualmente . Occorre cominciare dallo studio
di questi dati. I dati mancanti possono essere raccolti
tramite interviste eseguite da persone che conoscono bene
gli aspetti particolari della vita sociale locale, per esempio
nei servizi pubblici quali i servizi del Comune, l'Ufficio
di Collocamento, l'Assessorato all'istruzione, al tempo
libero, la Polizia, i Servizi sanitari locali, ... le associazioni
diverse....
Se dopo questo lavoro, continuano a mancare dati importanti,
potrebbe essere necessario procedere ad un'inchiesta diretta
tramite la scelta di un campione di popolazione.
I principali indicatori sociali da prendere in considerazione
sono i seguenti:
- indicatori socio-economici: ripartizione delle entrate,
prodotto nazionale lordo per abitante, percentuale del bilancio
familiare destinato ad attività favorevoli alla salute;
- indicatori della qualità dell'ambiente così come viene
percepito: contesto di vita, alloggio, incidenti;
- Indicatori del mercato del lavoro: disoccupazione, condizioni
di lavoro, assenteismo;
- Indicatori del grado di socializzazione e di integrazione
sociale: immigrazione, alienazione, isolamento, conflittualità,
discriminazione, criminalità, diritto allo studio e grado
di istruzione raggiunto nei diversi gruppi di età, attrezzature
per il tempo libero, attività ed opportunità culturali,
qualità delle prestazioni sanitarie;
- Indicatori sociali in stretta relazione con la salute
fisica: livelli di nutrizione, attività fisica ed accesso
ai centri sportivi, igiene.
Bisogna inoltre prestare attenzione particolare ai modelli
culturali e alla loro evoluzione; per esempio, per quello
che riguarda le vecchie e nuove tradizioni, l'esistenza
di un insieme di regole, formali o no, sull'uso dell'alcool,
del fumo e di altre droghe, il "come" l'uso di tali sostanze
venga giudicato nell'ambito della comunità. Occorre sempre
verificare la validità dei dati. Diversi fattori hanno incidenza
particolare sulle statistiche ufficiali, sui questionari
e sulle interviste. Ad esempio: gli aumenti di prezzo incidono
sul consumo di alcolici e del tabacco, indipendentemente
da qualsiasi educazione alla salute messa in atto contemporaneamente.
Ovviamente tali indicatori, suddivisi per ambiti, dovranno
essere presi in considerazione, rapportandoli volta per
volta alla estensione geografica del territorio in cui vive
la comunità, alla consistenza numerica.
Molti dati esistono e giacciono inutilizzati, a seguito
di censimenti o di ricerche sociologiche già effettuate,
presso gli Enti locali o presso le Camere di commercio,
gli uffici di collocamento, gli Istituti di ricerca delle
Università, i servizi urbanistici, ecc.
E' di fondamentale importanza che tutti questi indicatori
siano raccolti, aggiornati e completati anche attraverso
la testimonianza diretta degli operatori sociali, degli
insegnanti, dei responsabili dei centri ricreativi, delle
chiese locali, dei gruppi di volontariato, che possono arricchire
e dare ad ogni voce quel carattere di vissuti e concretezza
che rende eloquenti ed efficaci i numeri, le statistiche,
le planimetrie e le mappe catastali.
La valutazione degli aspetti comportamentali include elementi
legati allo stile di vita ; è facile notare che i problemi
più frequenti riguardanti la salute, i quali implicano un
costo elevato per la società, derivano, da una parte, dall'individuo
stesso e, dall'altra,
dall'ambiente sociale e fisico e dalle opportunità educative.
I programmi educativi possono, a lungo termine, influire
indirettamente sui fattori ambientali, poichè la popolazione
sensibilizzata tende a favorirne la modifica.
Di qui il bisogno di identificare quale comportamento è
all'origine di questo o quel problema sanitario o lo diverrà
nel futuro. Un tipo particolare di comportamento può peraltro
segnalare l'incombere di un altro tipo di comportamento,
più nocivo e strettamente legato al primo. E' indispensabile
identificare quei comportamenti che ne preannunciano altri
più dannosi. Gli atteggiamenti, i valori e le convinzioni
di una persona sono spesso determinati, per la sua giovane
età, dai fattori ambientali, specialmente da quelli che
riguardano più da vicino l'interessato e che sono più importanti
per lui. La natura e "l'allevamento" sono gli elementi responsabili
dello sviluppo e della formazione del bambino (J.R. Harris,
1999).
Appare evidente che lo studio incrociato di tutti questi
dati, raccolti attraverso una seria indagine sugli aspetti
sanitari, sociali e comportamentali, il raffronto tra cause
e conseguenze, l'analisi della realtà locale considerata
preminentemente nelle lacune e nelle insufficienze rispetto
ad una qualità della vita potenzialmente sana, condurrà
all'identificazione dei bisogni reali della comunità e dell'ambiente
in cui essa vive.
E' necessario inoltre che l'identificazione dei bisogni
sia espressa in termini chiari, intelligibili e che essa
sia centrata in modo radicale sulle cause anche apparentemente
remote dei disagi e delle inadeguatezze riscontrate. Nella
misura del possibile, è molto importante che essa sia condivisa
ed assunta responsabilmente dal maggior numero di coloro
che rivestono un ruolo influente nella comunità stessa.
Sarà compito del Dipartimento di Prevenzione o dell'organo
che ha coordinato l'indagine far in modo che i risultati
raggiunti vengano conosciuti ed assunti dal maggior numero
di persone con o senza responsabilità sociale diretta.
L'analisi "dei bisogni di salute" determina gli obiettivi
che si vorranno perseguire attraverso il progetto. La scelta
delle mete progettuali è condizionata dall'esito dell'analisi.
Definire gli scopi sarà compito del comitato interistituzionale
che agisce all'interno del Dipartimento di Prevenzione,
con il suo direttore e l'U.O.N.A di Epidemiologia dell'A.s.l.
Gli obiettivi scelti condizioneranno la formazione, ma non
solo, degli animatori ed esecutori del progetto.
QUARTO
CAPITOLO IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DELLE RISORSE E DEGLI OSTACOLI
Nell'elaborazione
di un progetto di educazione alla salute, occorre identificare
e valutare i fattori suscettibili di agire positivamente/negativamente
sul comportamento della popolazione, soprattutto dei giovani,
in materia di salute. Favoriscono o ostacolano la realizzazione
progettuale:
- le conoscenze sufficienti,
-le competenze appropriate,
-l' ambiente favorevole,
-la disponibilità delle risorse educative ,
-l' impegno dei servizi amministrativi,
- le leggi specifiche,
- la approvazione del programma da parte di gruppi sociali
influenti,
- il sostegno dei media locali.
Per quanto riguarda il possesso di sufficienti conoscenze,
può succedere ad esempio che un insegnante aderisca agli
ideali di un progetto per la salute senza avere però una
visione chiara di cosa ciò significhi in pratica in una
scuola. Costui crederà, probabilmente, che l'educazione
alla salute, come la matematica, sia campo esclusivo dello
specialista e non richieda la partecipazione di terzi o,
ancora, non avrà nulla da obiettare se, e a patto che, tale
azione non incida sul suo orario di servizio.
Negli istituti di tipo tradizionale, numerosi insegnanti
ritengono spesso che il loro lavoro consista esclusivamente
nella trasmissione di conoscenze. Classificano gli obiettivi
che perseguono in base a elenchi generici di "conoscenze"
(terminologia, fatti, convenzioni, classificazioni, metodologie),
attitudini e competenze intellettuali (comprensione, applicazione,
analisi, sintesi, valutazione).
Lo scopo della formazione di base continua degli insegnanti
e degli altri soggetti coinvolti nel progetto dovrebbe permettere,
fra l'altro, d' aiutare i ragazzi, i giovani e non solo
a chiarire i loro valori, a prendere delle decisioni, a
combattere lo stress , ad affermare la propria personalità,
a sviluppare le proprie capacità nel rapporto con gli altri,
ad utilizzare e ricavare le informazioni: soprattutto a
crearsi un immagine positiva e realistica. Gli obiettivi
principali nel campo affettivo - quando l'insegnante se
ne occupa, il che avviene raramente - sono generalmente
impliciti. Essi si esprimono, naturalmente, nel sistema
di valori dell'insegnante, nella disciplina e nell'etica
della scuola e negli aspetti dell'azione informale di quest'ultima.
Si può dire per riassumere che si tratta a questo riguardo
di insegnare agli alunni ad apprendere ( presa di coscienza,
desiderio di ricevere, attenzione mirata o selettiva), a
rispondere ( accettare di rispondere, aderirvi volentieri,
provarne soddisfazione), a costruire (concettualizzare un
valore, elaborare un sistema di valori), ad applicare un
valore o un insieme di valori ( generalizzazione).
Molti degli obiettivi dell'educazione alla salute non sono
specifici di una materia strettamente limitata chiamata
"salute", ma coinvolgono gli insegnanti di tutte le materie,
che si tratti di lingua, di scienze, di religione o di educazione
fisica.
Anche l'educazione alla salute dovrà, all'interno della
scuola e in altri ambiti, fare i conti con le contrapposizioni
metodologiche, tra teorie o modelli dell'apprendimento:
l'insegnamento contenutistico e quello problematico, quello
astratto o formalizzato e quello collegato alle fenomenologie
quotidiane; quello teorico e quello integrato da evidenze
sperimentali di laboratorio... e queste a loro volta possono
partire dalla esplorazione diretta dei problemi oppure proporre
esperimenti preschematizzati.
E' bene precisare, anche all'interno della didattica della
promozione della salute che non si ottengono gli stessi
risultati se si usano modelli di insegnamento trasmissivo,
conduttivo o costruttivista; se si considerano innate certe
capacità cognitive o se si considera la mente come una tabula
rasa; e che si lavora in modo diverso se si tiene conto
(o no) delle esperienze di vita di chi impara, delle suggestioni
derivanti dal contesto in cui si pensa o agisce . Sono diversi
gli stili educativi che adottano ipotesi di cambiamento
cognitivo discreto (di
